Załącznik 1

 

OŚWIADCZENIE

 

w trybie art. 21 Ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym(t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1304 z późn. zm.)

 

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:

1. Posiadam obywatelstwo innego państwa niż Rzeczypospolita Polska: tak/nie.^*
2. Jeśli odpowiedz brzmi „tak” to proszę wpisać państwo …………………………………... 
3. W ciągu ostatnich 20 lat zamieszkiwałem/nie zamieszkiwałem w innych państwach^*
4. Proszę wpisać państwo/państwa……………………………………………………………
5. Do oświadczenia załączam informację z rejestru karnego tego/tych państw uzyskiwaną do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi: tak/nie.*
6. Do oświadczenia załączam informację z rejestru karnego tego/tych państw, gdyż państwo to nie przewiduje wydawania informacji do celów działalności zawodowej lub wolontariackiej związanej z kontaktami z dziećmi: tak/nie.*
7. Oświadczam, że prawo państwa …………………………………………. nie przewiduje sporządzenia informacji z rejestru karnego: tak/nie.*
8. Oświadczam, że w państwie ……………………………. nie prowadzi się rejestru karnego: tak/nie.*
9. Oświadczam, że nie byłam/byłem prawomocnie skazany w państwie…………………… za czyny zabronione odpowiadające przestępstwom określonym w rozdziale XIX i XXV Kodeksu karnego, w art. 189a i art. 207 Kodeksu karnego oraz w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii oraz nie wydano wobec mnie innego orzeczenia, w którym stwierdzono, iż dopuściłam/dopuściłem się takich czynów zabronionych, oraz nie ma obowiązku wynikającego z orzeczenia sądu, innego uprawnionego organu lub ustawy stosowania się do zakazu zajmowania wszelkich lub określonych stanowisk, wykonywania wszelkich lub określonych zawodów albo działalności, związanych z wychowaniem, edukacją, wypoczynkiem, leczeniem, świadczeniem porad psychologicznych, rozwojem duchowym, uprawianiem sportu lub realizacją innych zainteresowań przez małoletnich, lub z opieką nad nimi.
10. Oświadczam, że jestem świadoma/świadomy, że składając ww. oświadczenia podlegam odpowiedzialności karnej w trybie art. 233 Kodeksu Karnego, to jest odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ^**

 

Miejscowość, data ………………………………….

Imię i nazwisko (czytelny podpis) 

*niepotrzebne skreślić 

**art. 233 KK [Fałszywe zeznania] 

§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania. 

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.

Załącznik 2

 

OŚWIADCZENIE

 

w trybie art. 21 ust. 1-11 oraz art. 22 b- art. 22 c Ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym i ochronie małoletnich. 

 (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1304 z późn. zm.) 

Ja niżej podpisana/podpisany oświadczam, że: 

 

1.      Zapoznałam/zapoznałem się z treścią dokumentu pn. „Standardy Ochrony Małoletnich” obowiązującego w …………………………………………………………................................. 

                                                                 (nazwa placówki)

 

2.               Oświadczam*, że jestem świadoma/świadomy, że składając ww. oświadczenia podlegam odpowiedzialności karnej w trybie art. 233 Kodeksu Karnego, to jest odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ^** 

 

 

Miejscowość, data …………………………………. 

…

 

Imię i nazwisko (czytelny podpis)  

 

* dotyczy osób pełnoletnich 

**art. 233 KK [Fałszywe zeznania]  

§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. 

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.  

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10. 

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli: 

1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy, 

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy. 

§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. 

Załącznik 3

 

 

NOTATKA SŁUŻBOWA

Z PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA PRZEMOCY

 

 

Data i czas zgłoszenia.
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej. Nr tel. e-mail do kontaktu.
Imię i nazwisko osoby skrzywdzonej. Nr tel. e-mail do kontaktu.
Imię i nazwisko osoby stosującej przemoc. Nr tel. e-mail do kontaktu.
Forma krzywdzenia, miejsce, okoliczności towarzyszące.
Świadkowie.
Forma podjętej interwencji (zakreślić właściwe).	Zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa (art. 304 k.p.k.).	Wniosek o wgląd w sytuację dziecka/rodziny.	inny rodzaj interwencji (jaki?).
Dane organu/ placówek/ osób/ instytucji, do których zgłoszono interwencję i z którymi się kontaktowano.

 

Miejscowość, data …………………………………. 

…

 

Czytelne podpisy osób uczestniczących w przyjmowaniu zgłoszenia

 

Zasady sporządzania notatki dotyczącej zdarzenia

 

Zapisz dokładną datę i godzinę, kiedy incydent został zgłoszony.

Podaj imię i nazwisko dziecka, wiek, adres zamieszkania (jeśli dostępny), szkołę oraz wszelkie inne istotne informacje:

1.     Opisz dokładnie to, co zostało zgłoszone, włączając miejsce, czas i wszelkie istotne szczegóły zdarzenia (możesz zacytować zwroty użyte przez dziecko lub inną osobę zawiadamiającą).

2.     Jeśli istnieją, uwzględnij dane wszelkich świadków incydentu, w tym ich imiona, nazwiska, adresy i numery telefonów kontaktowych. Mogą to być również osoby, którym dziecko wcześniej zgłaszało przemoc.

3.     Opisz kroki, które podjęto w odpowiedzi na zgłoszenie, w tym komunikację z organami ścigania, rodzicem/rodzicami/opiekunem/opiekunami, działania w celu zapewnienia bezpieczeństwa dziecka itp.

4.     Wymień wszelkie instytucje lub osoby, z którymi został nawiązany kontakt w związku z incydentem.

Uwaga

Jeśli w notatce znajdują się dane osobowe, proboszcz staje się automatycznie ich administratorem i stosuje się do przepisów RODO. Osoba sporządzająca notatkę informuje o dobrowolności podania danych osobowych (imię nazwisko, dane do kontaktu).

Załącznik 4

 

 

OŚWIADCZENIE O ZOBOWIĄZANIU DO ZACHOWANIA POUFNOŚCI

 

Niniejszym oświadczam, że znana jest mi treść przepisu art. 241 § 1 - § 3 k.k.^* i wynikające z niego zakazy:

1.     rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania przygotowawczego, zanim zostały ujawnione w postępowaniu sądowym;

2.     rozpowszechnia publicznie wiadomości z rozprawy sądowej prowadzonej z wyłączeniem jawności;

3.     rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania prowadzonego na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach nieletnich.

Oświadczam, że znane są mi zasady bezpiecznego przetwarzania danych osobowych w ramach polityki RODO.

Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszelkich informacji, które zostały mi ujawnione w procedurze interwencyjnej w związku ze zgłoszeniem przemocy wobec dziecka, zawiadomieniem o podejrzeniu popełnienia przestępstwa na szkodę dziecka lub podjęciem innych działań w celu ochrony dziecka.

 

 

Miejscowość, data …………………………………. 

…

 

 

Imię i nazwisko (czytelny podpis) 

 

 

*art. 241 [Rozpowszechnianie wiadomości]

§ 1. Kto bez zezwolenia rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania przygotowawczego, zanim zostały ujawnione w postępowaniu sądowym,

podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.

§ 2. Tej samej karze podlega, kto rozpowszechnia publicznie wiadomości z rozprawy sądowej prowadzonej z wyłączeniem jawności.

§ 3. Karze określonej w § 1 podlega, kto bez zezwolenia rozpowszechnia publicznie wiadomości z postępowania prowadzonego na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach nieletnich.